公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點和難點。在1月7日~8日召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生廳局長們圍繞公立醫(yī)院改革的方方面面展開熱烈討論。
在與會的衛(wèi)生廳局長們看來，不論是破除以藥補醫(yī)、改革服務(wù)補償機制，還是建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、推進人事分配制度改革，公立醫(yī)院改革歸根到底就是兩條：一是體現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任，保障公立醫(yī)院的建設(shè)與運營;二是體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的公益性，保證醫(yī)療服務(wù)的有效提供。前者的核心是投入問題，后者的關(guān)鍵是投入的有效利用問題。而區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，是兩者發(fā)揮效能的關(guān)鍵。
天津市衛(wèi)生局局長王賀勝：我最關(guān)注的就是如何科學(xué)制定和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，這是謀劃和思考工作的基礎(chǔ)和前提。對于一個地區(qū)而言，政府對于公立醫(yī)院的投入多少，是總量問題;如何投，是投入渠道、方式和方法問題。這需要給政府一個明確的界定。同樣，公立醫(yī)院提供有效服務(wù)，究竟怎么定位服務(wù)的功能、范圍、重點和數(shù)量?這些問題才是推進公立醫(yī)院改革的最基礎(chǔ)、最核心、最本質(zhì)、最需要回答的問題。這些東西都沒搞清楚，我們的改革只能是治標(biāo)不治本。
河南省衛(wèi)生廳廳長劉學(xué)周：河南有些省級醫(yī)院自身規(guī)模已經(jīng)很大，但還是到處圈地，增加床位。包括一些政府領(lǐng)導(dǎo)也都認為，大醫(yī)院床位供不應(yīng)求，為什么不能擴張?所以，一些醫(yī)院在政府領(lǐng)導(dǎo)的直接支持下，往往是樓蓋起來了，才到衛(wèi)生行政部門備案，衛(wèi)生行政部門審批慢了，政府領(lǐng)導(dǎo)都來過問。在目前的國情下，衛(wèi)生行政部門沒有實際控制力。所以我建議，衛(wèi)生部應(yīng)該組織研究制定一個標(biāo)準(zhǔn)，明確一定區(qū)域、一定范圍內(nèi)，到底需要多少公立醫(yī)院，以及規(guī)模、床位等。這是下一步公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)性工作。
海南省衛(wèi)生廳廳長白志勤：在醫(yī)療布局上，鼓勵社會辦醫(yī)的政策也應(yīng)有所突破。目前，醫(yī)改對社會辦醫(yī)的政策不少，但管用的、可操作性強的措施不多。現(xiàn)在很多社會資本對投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍持觀望態(tài)度，問得多，干得少。相關(guān)部門應(yīng)該有更細化的稅務(wù)、工商、運營方面的政策措施，同時探索公辦民營、民辦民營、公辦民管等多種辦醫(yī)模式，將社會辦醫(yī)的資金優(yōu)勢和公立醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢有效結(jié)合。
在“大衛(wèi)生”下實現(xiàn)管辦分開
在今年的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺首次旗幟鮮明地提出：要在大衛(wèi)生框架內(nèi)探索管辦分開的有效實現(xiàn)形式。在分組討論中，多位衛(wèi)生廳局長認為，這一提法為今后的改革指明了方向。
上海市衛(wèi)生局局長徐建光：早在2006年，上海市就在全國率先成立了獨立于衛(wèi)生局之外、專職管理市級公立醫(yī)院的上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心。經(jīng)過幾年探索和逐步調(diào)整，目前，申康中心的理事長由衛(wèi)生局局長兼任，基本形成了大衛(wèi)生框架下的公立醫(yī)院管辦分開模式。過去，對于醫(yī)院的管辦職能主要集中于衛(wèi)生局醫(yī)政處，由于人員少、工作雜，眉毛胡子一把抓，很難做好監(jiān)管和服務(wù)。建立一個相對獨立、對醫(yī)療機構(gòu)進行資產(chǎn)管理和精細化管理的機構(gòu)，使衛(wèi)生廳(局)著力于對醫(yī)院的整體規(guī)劃、執(zhí)行許可設(shè)置和準(zhǔn)入、標(biāo)準(zhǔn)制定等監(jiān)管工作。在大衛(wèi)生框架下探索管辦分開，可以說是在各地探索中取得的基本共識。
廈門市衛(wèi)生局局長楊叔禹：醫(yī)院管理局究竟應(yīng)該如何建立，在廈門市一直存有爭議。過去幾年，各地進行了形式各異的嘗試，其中將醫(yī)管局拿出大衛(wèi)生框架的做法，出現(xiàn)了很多共性問題：不僅機構(gòu)重疊，兩個管理部門也很難厘清各自的職責(zé)，管理成本不降反升，管理機構(gòu)之間相互扯皮。在出現(xiàn)突發(fā)事件時，衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源的力度也必然有所減弱。
破除以藥補醫(yī)需要政策跟進
公立醫(yī)院綜合改革取消藥品加成后，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，既影響到醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的收入分配方式，又會導(dǎo)致流通領(lǐng)域一系列的變化。衛(wèi)生行業(yè)如何適應(yīng)這種變化，是與會的衛(wèi)生廳局長們討論的熱點。
浙江省衛(wèi)生廳廳長楊敬：浙江省縣級醫(yī)院改革中，最引人關(guān)注的是在取消藥品加成之后，通過調(diào)整服務(wù)價格對醫(yī)院進行補償。對于醫(yī)務(wù)人員而言，隨著醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的改變，醫(yī)療服務(wù)的價值也會越來越受到尊重。但是，公立醫(yī)院改革正好和事業(yè)單位的收入分配改革撞在一起，在一些操作環(huán)節(jié)上會有沖突。有的公立醫(yī)院實行人員績效工資改革之后，設(shè)置了封頂線。從積極角度看，這體現(xiàn)了一次分配的公平。但從另一個角度看，醫(yī)療機構(gòu)不能完全和學(xué)校這樣的機構(gòu)等同，這樣的分配機制不利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員，特別是一線和高水平技術(shù)骨干的積極性。這次衛(wèi)生工作會提出了要完善公立醫(yī)院人事分配制度，提高醫(yī)院人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出的比例，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。但如果不從中央層面改革相關(guān)的人事制度，不從政策層面明確公立醫(yī)院收入分配改革的具體細節(jié)，這項工作就很難開展。
上海市衛(wèi)生局局長徐建光：取消以藥補醫(yī)機制只是公立醫(yī)院改革的第一步。改革真正的深水區(qū)在于陳竺部長在講話中著重提出的要擠干流通領(lǐng)域的“水分”。這涉及流通領(lǐng)域的招標(biāo)采購、供應(yīng)鏈等多層改革，會涉及方方面面的利益，甚至?xí)l(fā)很多醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)關(guān)停并轉(zhuǎn)。這個利益如何調(diào)整，真正考驗著政府的智慧和決心，但這又是改革的一個總體方向，對于可能出現(xiàn)的問題，我們應(yīng)該有預(yù)計、有準(zhǔn)備。
安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰：縣級公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵點之一，是建立藥品供應(yīng)保障機制。其中最大的難點，就是推行統(tǒng)一藥品招標(biāo)采購機制。目前，安徽省縣級醫(yī)院所用藥品以省為單位實行“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一縣級公立醫(yī)院集中采購目錄、統(tǒng)一縣級公立醫(yī)院基本用藥目錄、統(tǒng)一網(wǎng)上招標(biāo)采購、統(tǒng)一按規(guī)定比例使用、統(tǒng)一實行零差率銷售。
遼寧省衛(wèi)生廳廳長王大南：不妨允許通過二次議價，把藥品流通領(lǐng)域的“水分”轉(zhuǎn)變成醫(yī)院發(fā)展經(jīng)費，提高醫(yī)務(wù)人員的酬勞。
讓優(yōu)質(zhì)資源“沉下去”
今年的全國衛(wèi)生工作會議提出，要探索通過醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體等形式，推進醫(yī)院與社區(qū)一體化、縣鄉(xiāng)和鄉(xiāng)村一體化，引導(dǎo)醫(yī)療資源向農(nóng)村和基層流動，帶動基層服務(wù)能力和水平的提升，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便利性和可及性。多位衛(wèi)生廳局長表示，公立醫(yī)院改革不能僅局限于醫(yī)院本身，只有通過集團化、網(wǎng)絡(luò)化體系，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸到基層，才是真正發(fā)揮了公立醫(yī)院的公益性。
湖北省衛(wèi)生廳廳長楊有旺：為了構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)新格局，從2012年9月開始，湖北省明確規(guī)定未經(jīng)轉(zhuǎn)診的患者直接到縣級醫(yī)院就診，醫(yī)保和新農(nóng)合將不予報銷。我們期望通過這種帶有強制性的報銷政策，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。報銷政策讓患者留在基層，但如果基層服務(wù)能力跟不上，老百姓也不會買賬。為此，我們在基層推進一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，形成由縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及村衛(wèi)生室一體化分工合作的縣域醫(yī)療集團。有了縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域一體化的推進，優(yōu)秀人才、優(yōu)質(zhì)資源就可以逐步向基層輻射，縣、鄉(xiāng)、村之間的服務(wù)水平、服務(wù)能力的差異進一步縮小，也釋放了縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)潛力，提升了服務(wù)質(zhì)量，反過來也能夠促進群眾就醫(yī)習(xí)慣的轉(zhuǎn)變。
遼寧省衛(wèi)生廳廳長王大南：我們之前的醫(yī)療集團搞得很多，但僅僅建立市場導(dǎo)向的以醫(yī)療服務(wù)為紐帶的松散的醫(yī)院集團還遠遠不夠，我們下一步的設(shè)想是，通過上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的管理介入，在全市范圍內(nèi)建立2個~3個政府導(dǎo)向的以運營和管理為紐帶的緊密型醫(yī)院集團。具體的做法是：成立醫(yī)療集團，讓大醫(yī)院去托管和代管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在技術(shù)下沉的同時實現(xiàn)管理下沉，幫助基層醫(yī)院將有限醫(yī)療資源放大。更重要的是，城市大醫(yī)院醫(yī)生要以排班制的形式到社區(qū)掛牌出診，起到全科醫(yī)生的導(dǎo)診分診作用，真正把基層醫(yī)院的診療水平帶起來，收入水平帶起來，把老百姓的認可度提上去。在這個過程中，當(dāng)?shù)卣块T的角色則是注重行業(yè)監(jiān)管，把監(jiān)測服務(wù)人群滿意度作為評價醫(yī)療集團的最重要抓手，同時確保國有資產(chǎn)的保值增值。一旦醫(yī)療集團真正運轉(zhuǎn)起來，未來我們將繼續(xù)考慮和醫(yī)保部門協(xié)調(diào)，如果實現(xiàn)醫(yī)保對集團的總額結(jié)算，那么社區(qū)醫(yī)院甚至區(qū)醫(yī)院就將成為大醫(yī)院真正意義上的前哨和慢性病部，醫(yī)療集團的作用和意義也將更好地顯現(xiàn)出來。 |
